Questionnaire d'auto-évaluation COVID-19

​​​​Cette page est disponible dans les langues suivantes :

​Pour toutes les parties comparaissant devant la CISR : Vous devez remplir le questionnaire d’auto-évaluation suivant :

  • quand vous recevez l’avis de convocation; et
  • si vous-même ou une personne avec laquelle vous vivez présentez un des symptômes énoncés à la question 1 entre le moment où vous recevez l’avis de convocation et le jour de l’audience.
  1. Avez-vous, vous-même ou une personne avec laquelle vous vivez, ressenti l’un des symptômes suivants au cours des 14 derniers jours?
  2. Toux nouvelle ou qui s’est aggravée

    Oui Non

    Essoufflement

    Oui Non

    Mal de gorge

    Oui Non

    Nez qui coule, éternuements ou congestion nasale (en l’absence de raisons sous jacentes aux symptômes, comme
    des allergies saisonnières ou des sécrétions post nasales)

    Oui Non

    Voix enrouée

    Oui Non

    Difficulté à avaler

    Oui Non

    Nouveau trouble de l’odorat ou du goût

    Oui Non

    Nausée/vomissements, diarrhée, douleurs abdominales

    Oui Non

    Fatigue/malaise inexpliqués

    Oui Non

    Frissons

    Oui Non

    Maux de tête

    Oui Non

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  1. Avez-vous voyagé à l’étranger ou été en contact étroit avec une personne qui a voyagé au cours des 14 derniers jours?
  2. Oui Non

  3. Avez-vous de la fièvre?
  4. Oui Non

  5. Avez-vous été en contact avec une personne souffrant d’une maladie respiratoire ou un cas probable ou confirmé de COVID 19 au cours des 14 derniers jours?
  6. Oui, allez à la question 5 Non

  7. Avez-vous porté l’équipement de protection individuelle exigé et/ou recommandé selon le type de tâches que vous avez effectuées (p. ex. lunettes, gants, masque et blouse ou N95 dans le cas des actes médicaux produisant des aérosols (AMPA)) quand vous avez été en contact étroit avec un cas suspect ou confirmé de COVID 19?
  8. Oui Non

Si vous avez répondu « Oui » aux questions 1, 2 ou 3, NE vous présentez PAS à la CISR. Contactez immédiatement la Section afin qu’elle reporte l’audience.

Si vous avez répondu « Oui » à la question 4 et « Non » à la question 5, NE vous présentez PAS à la CISR. Contactez immédiatement la Section afin qu’elle reporte l’audience.